Dr. Bahri Gök

Taş Hastalıklarında Perkütan Cerrahi

Perkütan cerrahi; böbrekte bulunan taşın küçük bir delikten dışarı alınması işlemidir. Perkütan nefrolitotomi (PNL) operasyonu, 2 cm üzerindeki böbrek taşları, alt pol kaliks taşları ve endoskopik şok dalga taş kırmaya dirençli böbrek taşlarında tercih edilecek ilk tedavi yöntemidir. İşlem genel anestezi altında yapılır. Önce idrar yollarından böbreğe uzanan bir kateter takılır, bu kateterden böbreğe devamlı sıvı ve böbreğin görüntülenebilmesi için kontrast madde verilir. Daha sonra hasta prone (yüz üstü) pozisyona alınır veya supin pozisyonda da yapılabilir. İdrar yollarına taktığımız kateterle böbreğe kontrast madde verilerek portatif röntgen cihazlarıyla böbrek anatomisi görüntülenir. Daha sonra iğnelerle böbreğe açık ameliyat olmadan sırttan küçük bir delikten girilir. Kameralı özel endoskopik aletlerle taşlar kırılır, kırılan parçalar forseps denilen aletlerle toplanıp dışarı alınır. Böbrek içerisinde farklı odacıklar (kaliks yapıları) bulunmaktadır. Bazı durumlarda tek bir girişle bütün odacıklardaki taşları almak mümkün olmayabilir. Bu durumda böbreğe birden fazla giriş yapılarak taşsızlık sağlanması gerekebilir. İşlem tamamlandıktan sonra sırt deliğinde bir kateter takılarak idrar akışı sağlanır.

Sayıca çok olan ve büyük taşlar dahi tek ameliyatla çıkarılabilir. Ayrıca minimal invaziv bir ameliyat olması nedeniyle açık ameliyata göre hastalar daha hızlı günlük aktivitelerine dönebilmektedirler.

Böbrekler, kandan mineraller, tuz ve diğer birçok maddeleri temizlemekle görevlidir. Bazı hastalarda genetik ve çevresel faktörlerin etkisiyle bu mineraller ve tuzlar böbrekte çökmeye başlar ve sonuç olarak böbrek taşı oluşur.

Sırt bölgesinde kaburgaların alt kısmında ağrı, bulantı ve kusma, idrarda kanama, renginde koyulaşma ve kötü koku olması, karın bölgesinin alt kısmında ağrı böbrek taşının belirtileri arasındadır.

Böbrek taşı şüphesi olan hastada ilk olarak fizik muayene yapılır. Ailede taş hikayesi olup olmadığı sorgulanır. Hastadan tam idrar tetkiki, böbrek fonksiyon testleri, kalsiyum, ürik asit seviyeleri istenir ve böbreklerin zarar görüp görmediği incelenir. Daha sonra hastaya direk üriner sistem grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT) istenir. Görüntüleme tetkiklerinin sonucuna göre taşın yeri, boyutu ve böbrekte şişme (hidronefroz) durumuna göre hangi tedavinin başlanacağına karar verilir. Bazı durumlarda hastaya ilaçlı böbrek filmi (İntravenöz piyelografi-İVP) istenebilir. Tüm bu görüntülemeler radyasyon nedeniyle hamilelerde uygun değildir. Hamile olan taş hastalarının tedavisine karar verirken üriner ultrasondan faydalanmak gerekir.

Üriner sistem taş hastalığı tüm toplumda %2-3 oranında görülür. En sık 20-40 yaşları arasında görülmekle birlikte erkeklerde kadınlardan 3 kat daha fazladır. İnsidans olarak taş hastalığı soğuk iklimlerde, Asya kökenlilerde ve beyaz ırkta daha yüksektir. Üriner sistem taşları 10 yılda yaklaşık %50 oranında tekrarlayabilir.

Böbrekte taş oluşumu önlenebilir. Günlük 2.5-3 lt sıvı alınması, sebze ve lifli gıdaların tüketimi artırılmalı, tuz ve hayvansal protein alımı azaltılmalıdır. Ayrıca kilo verilmesi, günlük yeterli miktarda fiziksel aktivite ve aşırı sıvı kaybının dengelenmesi taş oluşumunu önlemede önemlidir.

Taş oluşumu ile beslenme arasında ilişki olduğu yapılan araştırmalarda ortaya konulmuştur. Taş oluşumunu önlemek için en önemli faktörlerden birisi diyetle günlük yeterli miktarda sıvı alınmasına dikkat etmektir. Özellikle daha önce taş analizi yaptırmış ve kalsiyum oksalat taşı olan hastaların aşırı C vitamini alımından kaçınmaları, ürik asit taşı olan hastaların aşırı hayvansal protein tüketmemeleri, aşırı kalsiyum içeren gıdalar almamaları, günlük tuz alımının kısıtlanması ve kilo vermenin önemli olduğunu unutmamalıdırlar.

Özellikle yandaş hastalıklar için antikoagülan ve antiagregan gibi kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalarda perkütan cerrahi ameliyatı öncesi kan sulandırıcıların kesilmesi gerekir. Kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi hayati risk oluşturan hastalarda perkütan böbrek taşı ameliyatı yapılması aşırı kanama riski nedeniyle önerilmez. Ayrıca tedavi edilmemiş idrar yolu enfeksiyonu olanlar, sırttan böbreğe giriş yapılacak yerde kötü huylu tümöral lezyon olması veya böbreğin herhangi bir yerinde kötü huylu tümöral lezyonu olanlar ve gebelerde perkütan böbrek taşı ameliyatı önerilmez.

Perkütan cerrahi ile ilişkili komplikasyonlar; ateş %10 civarında, transfüzyon gerektiren kanama %7, nadiren de olsa akciğer ile ilgili komplikasyonlar, sepsis (genel vücut enfeksiyonu), çevre organ hasarı, emboli (kan pıhtısı) atması ve ölüm olarak bildirilmiştir.

Perkütan taş cerrahisi çocuklara uygun boyutlu ameliyat aletleri olması durumunda çocuk hastalarda kullanılabilir. Herhangi bir uygulama yaşı yoktur.

Ameliyat sonrası hastalar yaklaşık 15 gün ağır egzersiz yapmamalıdır. Bu süre içerisinde hastada ateş, kanama, sırttaki ameliyat deliğinden devam eden akıntı, iltihaplı akıntı ve şişlik olması durumunda hasta doktoruna başvurmalıdır.

Perkütan taş cerrahisi öncesinde mutlaka idrar yollarında enfeksiyon olup olmadığı kontrol edilmeli, kanama bozukluğu varsa veya kan sulandırıcı ilaç kullanılıyorsa mutlaka hasta doktoruna bildirilmeli, hastanın kullandığı tansiyon, şeker ve kalp ilaçları mutlaka bildirilmeli, daha önce ameliyatlarda anestezi riski yaşandıysa mutlaka bilinmelidir. Hastanın 2. gün sırasıyla sırttaki nefrostomi tüpü ve sondası çekildikten sonra hasta taburcu edilir. Taburculuk sonrası ameliyat sonrası dönemde küçük taş parçaları idrarla dökülmeye devam eder. Bazen bu parçalara bağlı idrarda tıkanma ve böbrekte ağrı hissi nadiren de olsa görülebilir, ancak bu durum geçicidir. Hastanın ameliyat sonrası bol su tüketmesi, ağır kaldırmaması, uzun mesafeli seyahatlerden kaçınması, ağır ve aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınması, bulantı, kusma, idrarda tıkanıklık ve aşırı ağrı, ateş olması durumunda mutlaka doktoruyla iletişime geçmesi tavsiye edilir.

Comments are closed