Taş Hastalıklarında Perkütan Cerrahi

TAŞ HASTALIKLARINDA PERKÜTAN CERRAHİ

Perkütan cerrahi; böbrekte var olan taşın küçük bir delikten dışarı alınması işlemidir. Perkütan nefrolitotomi (PNL) operasyonu, 2 cm üzerindeki böbrek taşları, alt pol kaliks taşları ve endoskopik şok dalga taş kırmaya dirençli böbrek taşlarında tercih edilecek ilk tedavi yöntemidir. İşlem genel anestezi ile yapılır. Önce idrar   yollarından böbrek içerisine uzanan bir kateter takılır, bu kateterden böbrek içerisine devamlı sıvı ve böbreğin görüntülenebilmesi için kontras madde verilir. Daha sonra hasta prone (yüz üstü) pozisyona alınır veya supin pozisyondada yapılabilir. İdrar yollarına taktığımız kateterle böbreğe kontras  madde verilerek portatif röntgen cihazlarıyla böbrek   anatomisi görüntülenir. Daha  sonra iğnelerle böbrek içerisine açık ameliyattaki gibi büyük bir kesi olmaksızın   sırttan küçük bir delikten girilir. Kameralı özel endoskopik  aletlerle taşlar kırılır,   kırılan parçalar forseps denilen aletlerle toplanıp dışarı alınır. Böbrek içerisinde farklı odacıklar (kaliks yapıları) vardır. Bazı durumlarda tek bir girişle bütün odacıklardaki taşları almak mümkün olmayabilir. Bu durumda böbreğe birden   fazla giriş yapılarak taşsızlık sağlanması gerekebilir. Işlem bittikten sonra sırt deliğinde bir kateter takılarak idrar akışı sağlanır.

Sayıca çok olan ve büyük taşlar dahi tek ameliyatla çıkarılabilir. Ayrıca minimal  invaziv bir ameliyat olması nedeniyle açık ameliyata göre hastalar daha hızlı günlük aktivitelerine dönebilmektedirler.

Böbrekler kandan mineraller, tuz ve diğer birçok meddeyi temizlemekle görevlidir.  Bazı hastalarda genetik ve çevresel faktörlerinde etkisiyle bu mineral ve tuzlar böbrekte çökmeye başlar ve sonuç olarak böbrek taşı oluşur.

Sırt bölgesinde kaburgaların alt kısmında ağrı, bulantı ve kusma, idrarda kanama,  renginde koyulaşma ve kötü koku olması, karın bölgesinin alt kısmında ağrı böbrek taşının belirtileri arasındadır.

Böbrek ağrısıyla başvuran hastada ilk olarak fizik muayene yapılır. Ailede taş  hikayesi olup olmadığı sorgulanır. Hastadan tam idrar tetkiki, böbrek fonksiyon testleri, kalsiyum, ürik asit istenir ve böbreklerin zarar görüp görmediğine bakılır. Daha sonra hastaya direk üriner sistem grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT) istenir.      Görüntüleme tetkiklerinin sonucuna göre taşın yeri, boyutu ve böbrekte şişme (hidronefroz) durumuna göre hangi tedavinin başlanacağına karar verilir. Bazı durumlarda hastaya ilaçlı böbrek filmi (İntravenöz piyelografi-İVP) hastanın        doktorunun tercihine göre istenebilir. Tüm bu grörütülemeler radyasyon nedeniyle hamilelerde uygun değildir. Hamile olan taş hastalarımızın tedavisine karar verirken üriner ultrasondan faydalanmak gerekir.

Üriner sitem taş hastalığı tüm toplumda %2-3 oranında görülür. En sık 20-40 yaşları arasında görülmekle birlikte erkeklerde kadınlardan 3 kat daha fazladır. İnsidans olarak taş hastalığı soğuk iklimlerde, Asya kökenlilerde ve beyaz ırkta daha  yüksektir. Üriner sistem taşları 10 yılda yaklaşık %50 oranında rekürrens gösterebilirler.

Böbrekte taşı oluşumu önlenebilir. Günlük 2.5-3 lt sıvı alınması, sebze ve lifli gıdaların tüketimi artırılmalı, tuz ve hayvansal protein azaltılmalıdır. Ayrıca Kilo verilmesi, günlük yeterli miktarda fiziksel aktivite ve aşırı sıvı kaybının dengelenmesi taş oluşumunu önlemede önemlidir.

Taş oluşumu ile beslenme arasında ilişki olduğu yapılan araştırmalarda ortaya  konulmuştur. Taş oluşumunu önlemek için en önemli faktörlerden birisi diyetle  günlük yeterli miktarda sıvı alınmasına dikkat etmektir. Özelllikle daha önce taş analizi yaptırmış ve kalsiyum okzalat taşı olan hastaların aşırı C vitamini alımından  kaçınmaya, ürik asit taşı olan hastaların aşırı hayvansal protein tüketmemeye, aşırı kalsiyum içeren gıdalar alınmamasına, günlük tuz alımının kısıtlanmasına ve kilo vermeye hastalar dikkat etmelidirler.

Özellikle yandaş hastalıklar için antikoagülan ve antiagregan gibi kan sulandırıcı ilaç alan hastalarda perkütan cerrahi ameliyatı öncesi kan sulandırıcılar kesilmelidir. Kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi hayati risk oluşturan hastalarda perkütan böbrek taşı ameliyatı yapılması aşırı kanama olabilceğinden önerilmez. Ayrıca tedavi edilmemiş idrar yolu enfeksiyonu olanlarda, sırttan böbreğe giriş yapılacak olan yerde kötü huylu tümöral lazyon olması veya böbreğin herhangi bir yerinde  kötü huylu tümöral. lezyonu olan hastalarda ve gebelik durumlarında perkütan böbrek taşı ameliyatı  yapılması önerilmez.

Perkütan cerrahi ile ilişkili komplikasyonlar; ateş % 10 lar civarında, transfüzyon gerektiren kanama % 7,  nadiren de olsa akciğer ile ilgili komplikasyonlar , sepsis denilen genel vücut enfeksiyonu, çevre organ hasarı, emboli (kan pıhtısı) atması ve ölüm olarak bildirilmiştir

Perkütan taş cerrahisi çocuklara uygun boyutlu ameliyat aletleri olması halinde  çocuk hastalarda kullanılabilir. Herhangi bir uygulama yaşı yoktur.

Ameliyat sonrası da hastalar yaklaşık 15 gün ağır egzersiz yapmamalıdır. Bu süre içerisinde hastada ateş, kanama, sırttaki ameliyat deliğinden devam eden akıntı,  ilithaplı akıntı ve şişlik olması durumunda hasta doktoruna başvurmalıdır.

Perkütan taş cerrahisi öncesinde mutlaka idrar yollarında enfeksiyon olup olmadığı  kontrol edilmeli, kanama bozukluğu varsa veya kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsa mutlaka hasta doktoruna bildirmeli, hastanın kullandığı tansiyon, şeker ve kalp ilaçlarını mutlaka bildirmeli, daha önce ameliyatlarda anestezi riski olduysa mutlaka bilinmelidir. Hastanın 2. gün sırasıyla sırttaki nefrostomi tüpü ve sondası çekildikten sonra hasta    taburcu edilir. Taburculuk sonrası ameliyattan kalan küçük taş parçaları idrarla dökülmeye devam eder. Bazen bu parçalara bağlı idrarda tıkanma ve böbrekte ağrı hissi nadirende olsa görülebilir, bu durum geçicidir. Hastanın ameliyat sonrası bol su tüketmesi, ağır kaldırmaması, uzun mesafeli seyahatlerden kaçınması, ağır ve aşırı fiziksel aktivitelrden kaçınması, bulantı,kusma , idrarda tıkanıklık ve aşırı ağrı, ateş olması durumundan mutlaka doktoruyla iletişime geçmesi tavseye edilir.